VMBN aanmelden lidmaatschap

Vul alle gegevens in en verzend uw formulier.

Alle velden met een moeten ingevuld worden om het formulier te kunnen verzenden.

1. Gegevens aanvrager
aanhef	de heer mevrouw
achternaam	voornaam tussenvoegsel
adres
postcode	plaats
telefoon
email
geboortedatum	jaartal

OPLEIDINGEN
3. Vooropleiding	afgesloten?	jaar afsluiting	toelichting (indien gewenst)
	ja nee
	ja nee

6. MBSR/MBCT
Hebt u als deelnemer de 8-weekse MBSR of MBCT training gevolgd?	ja nee
Zo ja, bij wie?

7. Eigen meditatiepraktijk
Hebt u een regelmatige meditatiepraktijk?	ja nee
Zo ja, in welke traditie?
Zo ja, hoeveel jaren?
Frequentie en duur van meditaties, gemiddeld per week

8. Gevolgde retraites
Hebt u meditatieretraites gevolgd? ja nee Zo ja, noem hieronder de meest recente
traditie/leraar	jaar	aantal dagen

9. Zelf gegeven MBSR/MBCT training
Hebt u zelf volledige MBSR of MBCT trainingen gegeven?	ja nee Zo ja, noem hieronder de laatste trainingen. Wanneer u training hebt gegeven in een duo, geef dan uw rol aan.
Plaats	jaar	rol

10. Supervisie
Supervisie gericht op het geven van MBSR/MBCT training, gegeven door een op dit terrein ervaren supervisor.
Naam supervisor	jaar	aantal uren

11. Indien u zelf geen MBSR of MBCT trainingen geeft, kunt u aangeven op welke manier u gebruik maakt van de mindfulness in uw huidige werkzaamheden/intervisiegroepen/werkgroepen?

12. Eigen cursusmateriaal
Hebt u eigen cursusmateriaal (cd′s, werkmap) ontwikkeld?	ja nee
Zo nee, welk of wiens materiaal gebruikt u in uw trainingen?

Controleer of u alle verplicht velden hebt ingevuld, anders kan het formulier niet verzonden worden.
Vul de beveiligingscode hieronder in ter controle. De code is niet hoofdlettergevoelig. Verzend daarna uw formulier.
code

2. Praktijkadres(sen)	Alleen deze adresgegevens zullen vermeld worden op de VMBN-website. Vult u alleen gegevens in die u openbaar wilt maken. U kunt max. 2 praktijkadressen opgeven.
praktijkadres 1
praktijknaam
beroep
praktijkadres
postcode	plaats
telefoon
email
website	http://
provincie waarin u training geeft
Werkveld praktijkadres 1 meerdere opties mogelijk, doch minimaal 1 AGZ GGZ groepen met open inschrijving bedrijfsleven arbeid en gezondheid onderwijs wetenschap overheid chronische klachten psycho-sociale oncologie kinderen en jeugd individuele trainingen overige werkvelden
praktijkadres 2 alleen invullen indien van toepassing
praktijknaam
beroep
praktijkadres
postcode	plaats
telefoon
email
website	http://
provincie waarin u training geeft
Werkveld praktijkadres 2 meerdere opties mogelijk AGZ GGZ groepen met open inschrijving bedrijfsleven arbeid en gezondheid onderwijs wetenschap overheid chronische klachten psycho-sociale oncologie kinderen en jeugd individuele trainingen overige werkvelden

4.a Opleiding tot mindfulnesstrainer - langere opleidingen
Na invullen van deze vraag kunt u door naar vraag 6.				(de uploads worden verwerkt als u het formulier verzendt)
	afgesloten?	jaar afsluiting	toelichting (indien gewenst)	s.v.p. uw certificaat uploaden
	ja nee
4.b Opleiding tot mindfulnesstrainer - overige opleidingen, cursussen en studiedagen
Vult u hieronder overige opleidingen, cursussen en studiedagen in die u gevolgd hebt met betrekking tot het geven van mindfulnesstraining.
	ja nee
	ja nee
	ja nee
	ja nee

5. Reflectieverslag
Indien u geen langere opleiding heeft afgerond maar toch in aanmerking wilt komen voor categorie 1, ontvangen wij graag een reflectieverslag over een door u gegeven training. Richtlijnen voor zo′n verslag vindt u op de VMBN-site.

1. Gegevens aanvrager

2. Praktijkadres(sen)