Aanvraagformulier lidmaatschap VMBN

Wij vragen u om gescande certificaten van uw gevolgde mindfulnessopleidingen of -modules direct te uploaden met uw aanmelding.
De eenmalige inschrijfkosten voor lidmaatschap bedragen € 50,00. Na verzending van uw aanvraag ontvangt u een bevestigingsmail met een link om deze kosten direct via Ideal te betalen. Uw aanvraag wordt na deze betaling in behandeling genomen. Kijk voor meer informatie op www.vmbn.nl/lidmaatschap

1. Gegevens aanvrager
aanhef	de heer     mevrouw
voorletters	voornaam
achternaam	tussenvoegsel:
adres
postcode
woonplaats
telefoon
email
geboortedatum

2. Praktijkadres(sen)	Alleen uw praktijkadres(sen) zullen vermeld worden op de VMBN-website. Vult u alleen gegevens in die u openbaar wilt maken. U kunt max. 2 praktijkadressen opgeven.
praktijkadres 1
praktijknaam
beroep
praktijkadres
postcode
plaats
telefoon
email
website	http://
provincie waarin u training geeft	- maak een keuze -'; GroningenFrieslandDrentheOverijsselGelderlandFlevolandUtrechtNoord-HollandZuid-HollandZeelandNoord-BrabantLimburgAntwerpenBelgisch-LimburgOost-VlaanderenWest-VlaanderenBelgisch-BrabantBrussel
Werkveld praktijkadres 1	meerdere opties mogelijk, doch minimaal 1 AGZ GGZ groepen met open inschrijving bedrijfsleven arbeid en gezondheid onderwijs wetenschap overheid chronische klachten psycho-sociale oncologie kinderen en jeugd individuele trainingen overige werkvelden rouw en verlies forensische zorg ouders en zwangerschap
praktijkadres 2 invoeren?    ja

praktijkadres 2
praktijknaam
beroep
praktijkadres
postcode
plaats
telefoon
email
website	http://
provincie waarin u training geeft	- maak een keuze -'; GroningenFrieslandDrentheOverijsselGelderlandFlevolandUtrechtNoord-HollandZuid-HollandZeelandNoord-BrabantLimburgAntwerpenBelgisch-LimburgOost-VlaanderenWest-VlaanderenBelgisch-BrabantBrussel
Werkveld praktijkadres 2	meerdere opties mogelijk, doch minimaal 1 AGZ GGZ groepen met open inschrijving bedrijfsleven arbeid en gezondheid onderwijs wetenschap overheid chronische klachten psycho-sociale oncologie kinderen en jeugd individuele trainingen overige werkvelden rouw en verlies forensische zorg ouders en zwangerschap

OPLEIDINGEN
3. Vooropleiding	afgesloten?	jaar afsluiting	toelichting (indien gewenst)
	ja   nee
	ja nee

Geef s.v.p. alleen afgeronde opleidingen en cursussen op en stuur direct de bijbehorende certificaten mee. Zonder certificaat kan een opleiding of cursus niet meegerekend worden.

4.a Opleiding tot mindfulnesstrainer - langere opleidingen    Hebt u een lange opleiding tot mindfulnesstrainer volledig afgerond, vul dan onderstaande vraag in. In alle andere gevallen vult u vraag 4b in.		afgesloten?	jaar afsluiting	toelichting (indien gewenst)
Kies opleiding Artevelde Hogeschool Gent post-graduaat MindfulnessIAM (Instituut voor Aandacht en Mindfulness) GentGentleminds, Instituut voor Compassie (voorheen IvM)Hogeschool Utrecht post-HBO MindfulnessCenter for Mindfulness (VS)University of Bangor (Wales) MasterOxford University Master in MBCTInstitut für Achtsamkeit und StressbewältigungSee True gehele opleidingstraject (alle modules)Radboud UCM, postacademische opleiding mindfulnesstrainerCentrum voor Mindfulness (Amsterdam) BASISopleidingSee True basisopleidingCentrum voor Mindfulness (Amsterdam) VERVOLGopleidingRadboud UCM basisopleidingRadboud UCM vervolgopleidingDe Mindfulness Academie - BASISopleidingDe Mindfulness Academie - VERVOLGopleiding		ja   nee
s.v.p. uw certificaat uploaden (de uploads worden verwerkt als u het formulier verzendt)

4.b Opleiding tot mindfulnesstrainer - overige opleidingen, cursussen en studiedagen Vult u hieronder overige opleidingen, cursussen en studiedagen in die u gevolgd hebt met betrekking tot het geven van mindfulnesstraining.
naam opleiding	afgesloten?	jaar afsluiting	aantal dagen of uren	certificaat
	ja   nee		uren dagen
	ja   nee		uren dagen
	ja   nee		uren dagen
	ja   nee		uren dagen
5. Reflectieverslag
Indien u geen langere opleiding heeft afgerond maar toch in aanmerking wilt komen voor categorie 1, ontvangen wij graag een reflectieverslag over een door u gegeven training. Richtlijnen voor zo′n verslag vindt u op de VMBN-site.

6. MBSR/MBCT
Hebt u als deelnemer de 8-weekse MBSR of MBCT training gevolgd?	ja  nee
Zo ja, bij wie?

7. Eigen beoefening
Mediteert u regelmatig?	ja  nee
Zo ja, in welke traditie?
Zo ja, hoeveel jaren?
Frequentie en duur van meditaties, gemiddeld per week

8. Gevolgde retraites
Hebt u meditatieretraites gevolgd?	ja  nee Zo ja, noem hieronder de meest recente
traditie en leraar	jaar	aantal dagen

9. Zelf gegeven MBSR/MBCT training
Hebt u zelf volledige MBSR of MBCT trainingen gegeven?	ja  nee Zo ja, noem hieronder de laatste trainingen. Wanneer u training hebt gegeven in een duo, geef dan uw rol aan.
Plaats	jaar	rol
		n.v.t. (geen duo) hoofdtrainer assistent-trainer
		n.v.t. (geen duo) hoofdtrainer assistent-trainer
		n.v.t. (geen duo) hoofdtrainer assistent-trainer

10. Supervisie
Supervisie gericht op het geven van MBSR/MBCT training, gegeven door een op dit terrein ervaren supervisor.
Naam supervisor	jaar	aantal uren

11. Indien u zelf geen MBSR of MBCT trainingen geeft, kunt u aangeven op welke manier u gebruik maakt van de mindfulness in uw huidige werkzaamheden?

12. Eigen cursusmateriaal
Hebt u eigen cursusmateriaal (cd′s, werkmap) ontwikkeld?	ja  nee
	Zo nee, welk of wiens materiaal gebruikt u in uw trainingen?

Voor u het formulier verstuurt, hebt u al uw certificaten toegevoegd?