Aanmeldformulier lidmaatschap VMBN

Lees voor het aanmelden de informatie en criteria op onze website.
Onderstaand formulier vul je in om het lidmaatschap bij de VMBN aan te vragen. De eenmalige inschrijfkosten hiervoor bedragen € 50,00.
Ben je al aspirant lid of lid in categorie 2 en wil je je lidmaatschap laten herzien omdat je aanvullende opleidingen of retraites hebt gevolgd, dan kan je de opleidingen en certificaten toevoegen via het ledengedeelte van de VMBN website. Er wordt dan automatisch een herzieningsverzoek naar de toelatingscommissie gestuurd.

Vul de aanvraag zo volledig mogelijk in en upload direct de bijbehorende certificaten (bij voorkeur pdf- of jpg-bestanden). Opleidingen zonder certificaat worden niet beoordeeld.
Na verzending van je aanvraag ontvang je een bevestigingsmail met een link om de eenmalige inschrijfkosten direct via Ideal te betalen. Controleer je spambox wanneer je de bevestigingsmail niet ontvangt. Je aanvraag wordt uitsluitend na de betaling van de inschrijfkosten in behandeling genomen. Kijk voor meer informatie op www.vmbn.nl/lidmaatschap-vmbn . Wij streven ernaar om aanvragen binnen 6 weken te behandelen.
Het lidmaatschap wordt aangegaan voor de duur van het lopende kalenderjaar en wordt vervolgens met 1 jaar verlengd, tenzij tijdig wordt opgezegd. Bij aanmelding na 1 juli wordt 50% op het contributietarief voor het lopende jaar in mindering gebracht.
Op deze aanvraag zijn de Lidmaatschapsvoorwaarden en Algemene Voorwaarden van de VMBN van toepassing. Door het invullen van de aanvraag accepteer je deze voorwaarden.

1. Gegevens aanvrager
aanhef	de heer     mevrouw
voorletters	voornaam
achternaam	tussenvoegsel:
adres
postcode
woonplaats
telefoon
email
geboortejaar

2. Praktijkadres(sen) Alleen praktijkadres(sen) worden op de VMBN-website vermeld. Vul alleen gegevens in die je openbaar wilt maken. Je kunt max. 2 praktijkadressen opgeven.
praktijkadres 1
praktijknaam
beroep
praktijkadres
postcode
plaats
telefoon
email
website	http://
provincie waarin u training geeft	- maak een keuze -';GroningenFrieslandDrentheOverijsselGelderlandFlevolandUtrechtNoord-HollandZuid-HollandZeelandNoord-BrabantLimburgAntwerpenBelgisch-LimburgOost-VlaanderenWest-VlaanderenBelgisch-BrabantBrussel
Werkveld praktijkadres 1	meerdere opties mogelijk, doch minimaal 1 AGZ GGZ groepen met open inschrijving bedrijfsleven arbeid en gezondheid onderwijs wetenschap overheid chronische klachten psycho-sociale oncologie kinderen en jeugd individuele trainingen overige werkvelden rouw en verlies forensische zorg ouders en zwangerschap
praktijkadres 2 invoeren?    ja

praktijkadres 2
praktijknaam
beroep
praktijkadres
postcode
plaats
telefoon
email
website	http://
provincie waarin je training geeft	- maak een keuze -';GroningenFrieslandDrentheOverijsselGelderlandFlevolandUtrechtNoord-HollandZuid-HollandZeelandNoord-BrabantLimburgAntwerpenBelgisch-LimburgOost-VlaanderenWest-VlaanderenBelgisch-BrabantBrussel
Werkveld praktijkadres 2	meerdere opties mogelijk, doch minimaal 1 AGZ GGZ groepen met open inschrijving bedrijfsleven arbeid en gezondheid onderwijs wetenschap overheid chronische klachten psycho-sociale oncologie kinderen en jeugd individuele trainingen overige werkvelden rouw en verlies forensische zorg ouders en zwangerschap

OPLEIDINGEN
Geef hieronder je vooropleiding(en) op. (Eén van de criteria voor het lidmaatschap is dat je minimaal een door het ministerie van OCW erkende opleiding op HBO -of WO- bachelor niveau hebt afgerond. Upload ook het certificaat of diploma van je vooropleiding!)
3. Vooropleiding	afgesloten?	jaar afsluiting	toelichting (indien gewenst)	certificaat (pdf of jpg)
	ja   nee
	ja nee

4.a Opleiding tot mindfulnesstrainer - geaccrediteerde binnenlandse of erkende buitenlandse opleidingen
Wanneer je een geaccrediteerde binnenlandse of een erkende buitenlandse opleiding hebt afgerond, geef je deze hieronder op. Heb je een opleiding gevolgd die niet geaccrediteerd of erkend is, gaat dan door naar vraag 4.b. Een opleiding wordt alleen meegerekend als je het bijbehorende certificaat meestuurt. Per opleiding kan je 1 certificaat uploaden.
Bestond de opleiding uit een zowel een basis- als een vervolgopleiding en heb je hiervan aparte certificaten? Geef dan beide opleidingen op en upload zowel het certificaat van de basisopleiding als van de vervolgopleiding. Zonder certificaat wordt een opleiding niet beoordeeld.
Naam opleiding		afgesloten?	jaar afsluiting	toelichting (indien gewenst)	Certificaat uploaden
Kies opleidingCenter for Mindfulness (VS)Centrum voor Mindfulness (Amsterdam) BASISopleidingCentrum voor Mindfulness (Amsterdam) VERVOLGopleidingGentleminds, Instituut voor Mindfulness en CompassieHogeschool Utrecht post-HBO MindfulnessIAM (Instituut voor Aandacht en Mindfulness) GentInstitut für Achtsamkeit und StressbewältigungOxford University Master in MBCTRadboud UCM basisopleidingRadboud UCM vervolgopleidingRadboud UCM, postacademische opleiding mindfulnesstrainerSee True basismoduleSee True gehele opleidingstraject (alle modules)University of Bangor (Wales) Master		ja   nee
Kies opleidingArtevelde Hogeschool Gent post-graduaat MindfulnessCenter for Mindfulness (VS)Centrum voor Mindfulness (Amsterdam) BASISopleidingCentrum voor Mindfulness (Amsterdam) VERVOLGopleidingGentleminds, Instituut voor Mindfulness en CompassieHogeschool Utrecht post-HBO MindfulnessIAM (Instituut voor Aandacht en Mindfulness) GentInstitut für Achtsamkeit und StressbewältigungOxford University Master in MBCTRadboud UCM basisopleidingRadboud UCM vervolgopleidingRadboud UCM, postacademische opleiding mindfulnesstrainerSee True basismoduleSee True gehele opleidingstraject (alle modules)University of Bangor (Wales) Master		ja   nee

4.b Opleiding tot mindfulnesstrainer - overige opleidingen, cursussen en studiedagen Vul hieronder overige opleidingen, cursussen en studiedagen in die je gevolgd hebt met betrekking tot het geven van mindfulnesstraining.
naam opleiding	afgesloten?	jaar afsluiting	aantal dagen of uren	certificaat
	ja   nee
	ja   nee
	ja   nee
	ja   nee

5. MBSR/MBCT
Hebt je als deelnemer de 8-weekse MBSR of MBCT training gevolgd ?		ja  nee
Zo ja, naam van de trainer?		Jaar waarin de training is gevolgd

6. Eigen beoefening
Mediteer je regelmatig?	ja  nee
Zo ja, in welke traditie?
Zo ja, sinds hoeveel jaren?

7. Gevolgde retraites
Volgens de lidmaatschapscriteria moet voor categorie 1 een 10-daagse stilteretraite zijn gevolgd in de afgelopen 4 jaar. Dit mag ook in 2 delen gevolgd zijn, van tenminste 5 etmalen per retraite. Voor categorie 2 moeten dit 7 retraitedagen zijn, die ook verdeeld mogen zijn over 2 retraites, waarvan de kortste retraite uit minimaal 3 etmalen moet bestaan. Alleen begeleide stilteretraites die gegeven zijn in de traditie MBSR, Vipassana, Zen, Dzogchen, Shambala of Shamatha worden geaccepteerd.
Heb je meditatieretraites gevolgd?	ja  nee
Zo ja, noem hieronder de meest recente (afgelopen 4 jaar) Vermeld per retraite: traditie en leraar. Wanneer je de retraite online hebt gevolgd, geef dit dan a.u.b. aan.	jaar gevolgd	aantal etmalen

8. Zelf gegeven MBSR/MBCT training
Heb je zelf volledige MBSR of MBCT trainingen gegeven?		ja  nee
Zo ja, noem hieronder de laatste trainingen.
Plaats	jaar

9. Supervisie
Heb je supervisie gevolgd over een zelf gegeven MBSR of MBCT training ? Zo ja, geef de naam van de supervisor, het jaar waarin de supervisie werd gegeven en het aantal uren dat supervisie werd gegeven.
Naam supervisor	jaar	aantal uren

Heb je de algemene voorwaarden gelezen en verklaar je je daarmee akkoord? ja

Voor je het formulier verstuurt: Heb je al je relevante opleidingen en certificaten toegevoegd? Na verzending krijg je een automatische bevestiging met daarbij de factuur voor de betaling van de inschrijfkosten. Ontvang je deze niet? Neem dan contact op met het secretariaat via info@vmbn.nl. Je aanvraag wordt in behandeling genomen na betaling van de inschrijfkosten. Krijg je na verzending een foutmelding te zien? Laat het ons dan weten, zodat we kunnen nagaan of er iets mis is gegaan.