Aanmeldformulier lidmaatschap VMBN

Leest u voor het aanmelden de informatie en criteria op onze website.
Onderstaand formulier vult u in om het lidmaatschap bij de VMBN aan te vragen. De eenmalige inschrijfkosten hiervoor bedragen € 50,00.
Bent u al lid en wilt u uw indeling in het lidmaatschap laten herzien omdat u aanvullende opleidingen of retraites hebt gevolgd, stuur dan een mail aan info@vmbn.nl met de certificaten van uw recentelijk afgeronde opleidingen/retraites.

Vul de aanvraag zo volledig mogelijk in en upload direct de bijbehorende certificaten (bij voorkeur pdf- of jpg-bestanden). Opleidingen zonder certificaat worden niet beoordeeld.
Na verzending van uw aanvraag ontvangt u een bevestigingsmail met een link om de eenmalige inschrijfkosten direct via Ideal te betalen. Controleer uw spambox wanneer u deze mail niet ontvangt. Uw aanvraag wordt uitsluitend na de betaling van de inschrijfkosten in behandeling genomen. Kijk voor meer informatie op www.vmbn.nl/lidmaatschap-vmbn . Wij streven ernaar om aanvragen binnen 6 weken te behandelen.
Het lidmaatschap wordt aangegaan voor de duur van het lopende kalenderjaar en wordt vervolgens met 1 jaar verlengd, tenzij tijdig wordt opgezegd. Bij aanmelding na 1 juli wordt 50% op het contributietarief voor het lopende jaar in mindering gebracht.
Op deze aanvraag zijn de Lidmaatschapsvoorwaarden en Algemene Voorwaarden van de VMBN van toepassing. Door het invullen van de aanvraag accepteert u deze voorwaarden.

1. Gegevens aanvrager

aanhef verplicht veld de heer     mevrouw   
voorletters verplicht veld     voornaam verplicht veld
achternaam verplicht veld tussenvoegsel:
adres verplicht veld
postcode verplicht veld
woonplaats verplicht veld
telefoon verplicht veld
email verplicht veld
geboortejaar verplicht veld

2. Praktijkadres(sen)

Alleen uw praktijkadres(sen) zullen vermeld worden op de VMBN-website. Vult u alleen gegevens in die u openbaar wilt maken. U kunt max. 2 praktijkadressen opgeven.
praktijkadres 1
praktijknaam
beroep
praktijkadres
postcode verplicht veld
plaats verplicht veld
telefoon
email verplicht veld
website http://
provincie waarin u training geeft verplicht veld
Werkveld
praktijkadres 1
verplicht veld meerdere opties mogelijk, doch minimaal 1
AGZ
GGZ
groepen met open inschrijving
bedrijfsleven
arbeid en gezondheid
onderwijs
wetenschap
overheid
chronische klachten
psycho-sociale oncologie
kinderen en jeugd
individuele trainingen
overige werkvelden
rouw en verlies
forensische zorg
ouders en zwangerschap
praktijkadres 2 invoeren?    ja

OPLEIDINGEN

Geef hieronder uw vooropleiding(en) op. (Eén van de criteria voor het lidmaatschap is dat u minimaal een door het ministerie van OCW erkende opleiding op HBO -of WO- bachelor niveau hebt afgerond. Upload ook uw certificaat!)
3. Vooropleiding afgesloten?   jaar afsluiting   toelichting (indien gewenst) certificaat (pdf of jpg)
ja  
nee  
     
ja
nee  
     
4.a Opleiding tot mindfulnesstrainer - geaccrediteerde binnenlandse of erkende buitenlandse opleidingen
Wanneer u een geaccrediteerde binnenlandse of een erkende buitenlandse opleiding hebt afgerond, geeft u deze hieronder op. Hebt u een opleiding gevolgd die niet geaccrediteerd of erkend is, gaat u door naar vraag 4.b.
Een opleiding wordt alleen meegerekend als u het bijbehorende certificaat meestuurt. Per opleiding kunt u 1 certificaat uploaden.
Bestond uw opleiding uit een zowel een basis- als een vervolgopleiding en hebt u hiervan aparte certificaten? Geef dan beide opleidingen op en upload zowel het certificaat van de basisopleiding als van de vervolgopleiding. Zonder certificaat wordt een opleiding niet beoordeeld.
Naam opleiding afgesloten?   jaar afsluiting   toelichting (indien gewenst) Certificaat uploaden
ja  
nee  
     
ja  
nee  
     
4.b Opleiding tot mindfulnesstrainer - overige opleidingen, cursussen en studiedagen
Vult u hieronder overige opleidingen, cursussen en studiedagen in die u gevolgd hebt met betrekking tot het geven van mindfulnesstraining.
naam opleiding afgesloten? jaar afsluiting aantal dagen of uren certificaat
ja  
nee  
  
ja  
nee  
  
ja  
nee  
  
ja  
nee  
  
5. MBSR/MBCT
Hebt u als deelnemer de 8-weekse MBSR of MBCT training gevolgd ? ja  nee
Zo ja, naam van de trainer? Jaar waarin de training is gevolgd
6. Eigen beoefening
Mediteert u regelmatig?
ja  nee
Zo ja, in welke traditie?
Zo ja, sinds hoeveel jaren?
Frequentie en duur van meditaties, gemiddeld per week (bijv. 5x per week 30 min.)
7. Gevolgde retraites
Volgens de lidmaatschapscriteria moet voor categorie 1 een 10-daagse stilteretraite zijn gevolgd in de afgelopen 4 jaar. Dit mag ook in 2 delen gevolgd zijn, van tenminste 5 etmalen per retraite. Voor categorie 1 moeten dit 7 retraitedagen zijn, die ook verdeeld mogen zijn over 2 retraites, waarvan de kortste retraite uit minimaal 3 etmalen moet bestaan.
Alleen begeleide stilteretraites die gegeven zijn in de mindfulnesstraditie worden geaccepteerd.
Belangrijk! In verband met corona geldt er tijdelijk een uitzondering voor retraites. Deze uitzondering houdt in dat maximaal de helft van het aantal gevraagde retraitedagen online gevolgd mag worden. Daar zijn echter wel voorwaarden aan verbonden. Een van de voorwaarden is dat u na afloop van de online retraite een evaluatieformulier invult. Uiteraard moet ook de online retraite voldoen aan de criteria voor retraites. Hebt u een online retraite gevolgd, maar nog niet de evaluatie ingevuld? Doe dit dan na verzending van uw aanvraag. U vindt het evaluatieformulier hier.

Hebt u meditatieretraites gevolgd?

ja  nee   
Zo ja, noem hieronder de meest recente (afgelopen 4 jaar)

Vermeld per retraite: traditie en leraar. Wanneer u de retraite online hebt gevolgd, geef dit dan a.u.b. aan.
  jaar gevolgd   aantal etmalen
     
     
     
     
     
8. Zelf gegeven MBSR/MBCT training
Hebt u zelf volledige MBSR of MBCT trainingen gegeven?ja  nee

Zo ja, noem hieronder de laatste trainingen. Wanneer u training hebt gegeven in een duo, geef dan uw rol aan.
Plaats   jaar rol
  
  
  
9. Supervisie
Hebt u supervisie gevolgd over een zelf gegeven MBSR of MBCT training ? Zo ja, geef de naam van de supervisor, het jaar waarin de supervisie werd gegeven en het aantal uren dat supervisie werd gegeven.
Naam supervisor   jaar aantal uren
     
     
     
10. Indien u zelf geen MBSR of MBCT trainingen geeft, kunt u aangeven op welke manier u gebruik maakt van mindfulness in uw huidige werkzaamheden?
11. Eigen cursusmateriaal
Hebt u eigen cursusmateriaal (cd′s, werkmap) ontwikkeld?ja  nee
Zo nee, welk of wiens materiaal gebruikt u in uw trainingen?
verplicht veld Hebt u de algemene voorwaarden gelezen en verklaart u zich daarmee akkoord? ja
Voor u het formulier verstuurt:
Hebt u al uw relevante opleidingen en certificaten toegevoegd?

Na verzending krijgt u een automatische bevestiging met daarbij de factuur voor de betaling van de inschrijfkosten. Ontvangt u deze niet? Neem dan contact op met het secretariaat via info@vmbn.nl. Uw aanvraag wordt in behandeling genomen na betaling van de inschrijfkosten.
Krijgt u na verzending een foutmelding te zien? Laat het ons dan weten, zodat we kunnen nagaan of er iets mis is gegaan.