Aanmeldformulier

Aanvraagformulier lidmaatschap VMBN

Wij vragen u om gescande certificaten van uw gevolgde mindfulnessopleidingen of -modules direct te uploaden met uw aanmelding.
De eenmalige inschrijfkosten voor lidmaatschap bedragen € 50,00. Na verzending van uw aanvraag ontvangt u een bevestigingsmail met een link om deze kosten direct via Ideal te betalen. Uw aanvraag wordt uitsluitend na deze betaling in behandeling genomen. Kijk voor meer informatie op www.vmbn.nl/lidmaatschap-vmbn
Het lidmaatschap wordt aangegaan voor de duur van het lopende kalenderjaar en wordt vervolgens met 1 jaar verlengd, tenzij tijdig wordt opgezegd. Bij aanmelding na 1 juli wordt 50% op het contributietarief voor het lopende jaar in mindering gebracht.
Op deze aanvraag zijn de Algemene Voorwaarden van de VMBN van toepassing. Door het invullen van de aanvraag accepteert u deze voorwaarden.

1. Gegevens aanvrager

aanhef verplicht veld de heer     mevrouw   
voorletters verplicht veld     voornaam verplicht veld
achternaam verplicht veld tussenvoegsel:
adres verplicht veld
postcode verplicht veld
woonplaats verplicht veld
telefoon verplicht veld
email verplicht veld
geboortedatum verplicht veld

2. Praktijkadres(sen)

Alleen uw praktijkadres(sen) zullen vermeld worden op de VMBN-website. Vult u alleen gegevens in die u openbaar wilt maken. U kunt max. 2 praktijkadressen opgeven.
praktijkadres 1
praktijknaam
beroep
praktijkadres
postcode verplicht veld
plaats verplicht veld
telefoon
email verplicht veld
website http://
provincie waarin u training geeft verplicht veld
Werkveld
praktijkadres 1
verplicht veld meerdere opties mogelijk, doch minimaal 1
AGZ
GGZ
groepen met open inschrijving
bedrijfsleven
arbeid en gezondheid
onderwijs
wetenschap
overheid
chronische klachten
psycho-sociale oncologie
kinderen en jeugd
individuele trainingen
overige werkvelden
praktijkadres 2 invoeren?    ja

OPLEIDINGEN

3. Vooropleiding afgesloten?   jaar afsluiting   toelichting (indien gewenst) certificaat
ja  
nee  
     
ja
nee  
     
Geef s.v.p. alleen afgeronde opleidingen en cursussen op en stuur direct de bijbehorende certificaten mee. Zonder certificaat wordt een opleiding of cursus niet meegerekend.Per opleiding kunt u 1 certificaat uploaden.
4.a Opleiding tot mindfulnesstrainer - langere opleidingen
Hebt u een lange opleiding tot mindfulnesstrainer volledig afgerond, vul dan onderstaande vraag in. In alle andere gevallen vult u vraag 4b in.
Hebt u zowel een basisopleiding als een vervolgopleiding gevolgd? Geef beide opleidingen dan op en upload uw certificaat van de basisopleiding en van de vervolgopleiding.
Naam opleiding afgesloten?   jaar afsluiting   toelichting (indien gewenst) Certificaat uploaden
ja  
nee  
     
ja  
nee  
     
4.b Opleiding tot mindfulnesstrainer - overige opleidingen, cursussen en studiedagen
Vult u hieronder overige opleidingen, cursussen en studiedagen in die u gevolgd hebt met betrekking tot het geven van mindfulnesstraining.
naam opleiding afgesloten? jaar afsluiting aantal dagen of uren certificaat
ja  
nee  
  
uren
dagen
ja  
nee  
  
uren
dagen
ja  
nee  
  
uren
dagen
ja  
nee  
  
uren
dagen
5. MBSR/MBCT
Hebt u als deelnemer de 8-weekse MBSR of MBCT training gevolgd? ja  nee
Zo ja, bij wie?
6. Eigen beoefening
Mediteert u regelmatig? ja  nee
Zo ja, in welke traditie?
Zo ja, hoeveel jaren?
Frequentie en duur van meditaties, gemiddeld per week
7. Gevolgde retraites
Volgens de lidmaatschapscriteria moet in ieder geval een retraite van 7 dagen zijn gevolgd in de afgelopen 4 jaar. Dit mag ook in 2 delen gevolgd zijn. Vanaf 1 januari 2018 is de retraite-eis 10 dagen.
Hebt u meditatieretraites gevolgd?ja  nee   Zo ja, noem hieronder de meest recente
traditie en leraar   jaar   aantal dagen
     
     
     
     
     
8. Zelf gegeven MBSR/MBCT training
Hebt u zelf volledige MBSR of MBCT trainingen gegeven?ja  nee

Zo ja, noem hieronder de laatste trainingen. Wanneer u training hebt gegeven in een duo, geef dan uw rol aan.
Plaats   jaar rol
  
  
  
9. Supervisie
Supervisie gericht op het geven van MBSR/MBCT training, gegeven door een op dit terrein ervaren supervisor.
Naam supervisor   jaar aantal uren
     
     
     
10. Indien u zelf geen MBSR of MBCT trainingen geeft, kunt u aangeven op welke manier u gebruik maakt van de mindfulness in uw huidige werkzaamheden?
11. Eigen cursusmateriaal
Hebt u eigen cursusmateriaal (cd′s, werkmap) ontwikkeld? ja  nee
Zo nee, welk of wiens materiaal gebruikt u in uw trainingen?
Voor u het formulier verstuurt:
Hebt u al uw relevante opleidingen en certificaten toegevoegd?
verplicht veld Hebt u de algemene voorwaarden gelezen en verklaart u zich daarmee akkoord? ja