Aanmeldformulier lidmaatschap VMBN

Onderstaand formulier vult u in om het lidmaatschap bij de VMBN aan te vragen. De eenmalige inschrijfkosten hiervoor bedragen € 50,00.
Bent u al lid en wilt u uw indeling in het lidmaatschap laten herzien omdat u aanvullende opleidingen of retraites hebt gevolgd, stuur dan een mail aan info@vmbn.nl met de certificaten van uw recentelijk afgeronde opleidingen/retraites.

Wij vragen u om gescande certificaten van uw gevolgde mindfulnessopleidingen of -modules direct te uploaden met uw aanmelding.
Na verzending van uw aanvraag ontvangt u een bevestigingsmail met een link om de eenmalige inschrijfkosten direct via Ideal te betalen. Controleer uw spambox wanneer u deze mail niet ontvangt. Uw aanvraag wordt uitsluitend na de betaling van de inschrijfkosten in behandeling genomen. Kijk voor meer informatie op www.vmbn.nl/lidmaatschap-vmbn . Wij streven ernaar om aanvragen binnen 6 weken te behandelen.
Het lidmaatschap wordt aangegaan voor de duur van het lopende kalenderjaar en wordt vervolgens met 1 jaar verlengd, tenzij tijdig wordt opgezegd. Bij aanmelding na 1 juli wordt 50% op het contributietarief voor het lopende jaar in mindering gebracht.
Op deze aanvraag zijn de Algemene Voorwaarden van de VMBN van toepassing. Door het invullen van de aanvraag accepteert u deze voorwaarden.

1. Gegevens aanvrager
aanhef	de heer     mevrouw
voorletters	voornaam
achternaam	tussenvoegsel:
adres
postcode
woonplaats
telefoon
email
geboortedatum

2. Praktijkadres(sen)	Alleen uw praktijkadres(sen) zullen vermeld worden op de VMBN-website. Vult u alleen gegevens in die u openbaar wilt maken. U kunt max. 2 praktijkadressen opgeven.
praktijkadres 1
praktijknaam
beroep
praktijkadres
postcode
plaats
telefoon
email
website	http://
provincie waarin u training geeft	- maak een keuze -'; GroningenFrieslandDrentheOverijsselGelderlandFlevolandUtrechtNoord-HollandZuid-HollandZeelandNoord-BrabantLimburgAntwerpenBelgisch-LimburgOost-VlaanderenWest-VlaanderenBelgisch-BrabantBrussel
Werkveld praktijkadres 1	meerdere opties mogelijk, doch minimaal 1 AGZ GGZ groepen met open inschrijving bedrijfsleven arbeid en gezondheid onderwijs wetenschap overheid chronische klachten psycho-sociale oncologie kinderen en jeugd individuele trainingen overige werkvelden
praktijkadres 2 invoeren?    ja

praktijkadres 2
praktijknaam
beroep
praktijkadres
postcode
plaats
telefoon
email
website	http://
provincie waarin u training geeft	- maak een keuze -'; GroningenFrieslandDrentheOverijsselGelderlandFlevolandUtrechtNoord-HollandZuid-HollandZeelandNoord-BrabantLimburgAntwerpenBelgisch-LimburgOost-VlaanderenWest-VlaanderenBelgisch-BrabantBrussel
Werkveld praktijkadres 2	meerdere opties mogelijk, doch minimaal 1 AGZ GGZ groepen met open inschrijving bedrijfsleven arbeid en gezondheid onderwijs wetenschap overheid chronische klachten psycho-sociale oncologie kinderen en jeugd individuele trainingen overige werkvelden

OPLEIDINGEN
3. Vooropleiding	afgesloten?	jaar afsluiting	toelichting (indien gewenst)	certificaat
	ja   nee
	ja nee

Geef s.v.p. alleen afgeronde opleidingen en cursussen op en stuur direct de bijbehorende certificaten mee. Zonder certificaat wordt een opleiding of cursus niet meegerekend.Per opleiding kunt u 1 certificaat uploaden.

4.a Opleiding tot mindfulnesstrainer - langere opleidingen
Hebt u een lange opleiding tot mindfulnesstrainer volledig afgerond, vul dan onderstaande vraag in. In alle andere gevallen vult u vraag 4b in. Hebt u zowel een basisopleiding als een vervolgopleiding gevolgd? Geef beide opleidingen dan op en upload uw certificaat van de basisopleiding en van de vervolgopleiding.
Naam opleiding		afgesloten?	jaar afsluiting	toelichting (indien gewenst)	Certificaat uploaden
Kies opleiding Artevelde Hogeschool Gent post-graduaat MindfulnessCenter for Mindfulness (VS)Centrum voor Mindfulness (Amsterdam) BASISopleidingCentrum voor Mindfulness (Amsterdam) VERVOLGopleidingHogeschool Utrecht post-HBO MindfulnessIAM (Instituut voor Aandacht en Mindfulness) GentInstitut für Achtsamkeit und StressbewältigungIVM (Instituut voor Mindfulness)Oxford University Master in MBCTRadboud UCM, postacademische opleiding mindfulnesstrainerSee True basismoduleSee True gehele opleidingstraject (alle modules)University of Bangor (Wales) Master		ja   nee
Kies opleiding Artevelde Hogeschool Gent post-graduaat MindfulnessCenter for Mindfulness (VS)Centrum voor Mindfulness (Amsterdam) BASISopleidingCentrum voor Mindfulness (Amsterdam) VERVOLGopleidingHogeschool Utrecht post-HBO MindfulnessIAM (Instituut voor Aandacht en Mindfulness) GentInstitut für Achtsamkeit und StressbewältigungIVM (Instituut voor Mindfulness)Oxford University Master in MBCTRadboud UCM, postacademische opleiding mindfulnesstrainerSee True basismoduleSee True gehele opleidingstraject (alle modules)University of Bangor (Wales) Master		ja   nee

4.b Opleiding tot mindfulnesstrainer - overige opleidingen, cursussen en studiedagen Vult u hieronder overige opleidingen, cursussen en studiedagen in die u gevolgd hebt met betrekking tot het geven van mindfulnesstraining.
naam opleiding	afgesloten?	jaar afsluiting	aantal dagen of uren	certificaat
	ja   nee		uren dagen
	ja   nee		uren dagen
	ja   nee		uren dagen
	ja   nee		uren dagen

5. MBSR/MBCT
Hebt u als deelnemer de 8-weekse MBSR of MBCT training gevolgd?	ja  nee
Zo ja, bij wie?

6. Eigen beoefening
Mediteert u regelmatig?	ja  nee
Zo ja, in welke traditie?
Zo ja, hoeveel jaren?
Frequentie en duur van meditaties, gemiddeld per week

7. Gevolgde retraites
Volgens de lidmaatschapscriteria moet in ieder geval een retraite van 7 dagen zijn gevolgd in de afgelopen 4 jaar. Dit mag ook in 2 delen gevolgd zijn. Vanaf 1 januari 2018 is de retraite-eis 10 dagen.
Hebt u meditatieretraites gevolgd?	ja  nee   Zo ja, noem hieronder de meest recente
traditie en leraar	jaar	aantal dagen

8. Zelf gegeven MBSR/MBCT training
Hebt u zelf volledige MBSR of MBCT trainingen gegeven?	ja  nee Zo ja, noem hieronder de laatste trainingen. Wanneer u training hebt gegeven in een duo, geef dan uw rol aan.
Plaats	jaar	rol
		n.v.t. (geen duo) hoofdtrainer assistent-trainer
		n.v.t. (geen duo) hoofdtrainer assistent-trainer
		n.v.t. (geen duo) hoofdtrainer assistent-trainer

9. Supervisie
Supervisie gericht op het geven van MBSR/MBCT training, gegeven door een op dit terrein ervaren supervisor.
Naam supervisor	jaar	aantal uren

10. Indien u zelf geen MBSR of MBCT trainingen geeft, kunt u aangeven op welke manier u gebruik maakt van de mindfulness in uw huidige werkzaamheden?

11. Eigen cursusmateriaal
Hebt u eigen cursusmateriaal (cd′s, werkmap) ontwikkeld?	ja  nee
	Zo nee, welk of wiens materiaal gebruikt u in uw trainingen?
Voor u het formulier verstuurt: Hebt u al uw relevante opleidingen en certificaten toegevoegd?
Hebt u de algemene voorwaarden gelezen en verklaart u zich daarmee akkoord? ja