Aanmeldformulier lidmaatschap VMBN

Leest u voor het aanmelden de informatie en criteria op onze website.
Onderstaand formulier vult u in om het lidmaatschap bij de VMBN aan te vragen. De eenmalige inschrijfkosten hiervoor bedragen € 50,00.
Bent u al lid en wilt u uw indeling in het lidmaatschap laten herzien omdat u aanvullende opleidingen of retraites hebt gevolgd, stuur dan een mail aan info@vmbn.nl met de certificaten van uw recentelijk afgeronde opleidingen/retraites.

Vul de aanvraag zo volledig mogelijk in en upload direct de bijbehorende certificaten (bij voorkeur pdf- of jpg-bestanden). Opleidingen zonder certificaat worden niet beoordeeld.
Na verzending van uw aanvraag ontvangt u een bevestigingsmail met een link om de eenmalige inschrijfkosten direct via Ideal te betalen. Controleer uw spambox wanneer u deze mail niet ontvangt. Uw aanvraag wordt uitsluitend na de betaling van de inschrijfkosten in behandeling genomen. Kijk voor meer informatie op www.vmbn.nl/lidmaatschap-vmbn . Wij streven ernaar om aanvragen binnen 6 weken te behandelen.
Het lidmaatschap wordt aangegaan voor de duur van het lopende kalenderjaar en wordt vervolgens met 1 jaar verlengd, tenzij tijdig wordt opgezegd. Bij aanmelding na 1 juli wordt 50% op het contributietarief voor het lopende jaar in mindering gebracht.
Op deze aanvraag zijn de Lidmaatschapsvoorwaarden en Algemene Voorwaarden van de VMBN van toepassing. Door het invullen van de aanvraag accepteert u deze voorwaarden.

1. Gegevens aanvrager
aanhef	de heer     mevrouw
voorletters	voornaam
achternaam	tussenvoegsel:
adres
postcode
woonplaats
telefoon
email
geboortejaar

2. Praktijkadres(sen) Alleen uw praktijkadres(sen) zullen vermeld worden op de VMBN-website. Vult u alleen gegevens in die u openbaar wilt maken. U kunt max. 2 praktijkadressen opgeven.
praktijkadres 1
praktijknaam
beroep
praktijkadres
postcode
plaats
telefoon
email
website	http://
provincie waarin u training geeft	- maak een keuze -';GroningenFrieslandDrentheOverijsselGelderlandFlevolandUtrechtNoord-HollandZuid-HollandZeelandNoord-BrabantLimburgAntwerpenBelgisch-LimburgOost-VlaanderenWest-VlaanderenBelgisch-BrabantBrussel
Werkveld praktijkadres 1	meerdere opties mogelijk, doch minimaal 1 AGZ GGZ groepen met open inschrijving bedrijfsleven arbeid en gezondheid onderwijs wetenschap overheid chronische klachten psycho-sociale oncologie kinderen en jeugd individuele trainingen overige werkvelden rouw en verlies forensische zorg ouders en zwangerschap
praktijkadres 2 invoeren?    ja

praktijkadres 2
praktijknaam
beroep
praktijkadres
postcode
plaats
telefoon
email
website	http://
provincie waarin u training geeft	- maak een keuze -';GroningenFrieslandDrentheOverijsselGelderlandFlevolandUtrechtNoord-HollandZuid-HollandZeelandNoord-BrabantLimburgAntwerpenBelgisch-LimburgOost-VlaanderenWest-VlaanderenBelgisch-BrabantBrussel
Werkveld praktijkadres 2	meerdere opties mogelijk, doch minimaal 1 AGZ GGZ groepen met open inschrijving bedrijfsleven arbeid en gezondheid onderwijs wetenschap overheid chronische klachten psycho-sociale oncologie kinderen en jeugd individuele trainingen overige werkvelden rouw en verlies forensische zorg ouders en zwangerschap

OPLEIDINGEN
Geef hieronder uw vooropleiding(en) op. (Eén van de criteria voor het lidmaatschap is dat u minimaal een door het ministerie van OCW erkende opleiding op HBO -of WO- bachelor niveau hebt afgerond. Upload ook uw certificaat!)
3. Vooropleiding	afgesloten?	jaar afsluiting	toelichting (indien gewenst)	certificaat (pdf of jpg)
	ja   nee
	ja nee

4.a Opleiding tot mindfulnesstrainer - geaccrediteerde binnenlandse of erkende buitenlandse opleidingen
Wanneer u een geaccrediteerde binnenlandse of een erkende buitenlandse opleiding hebt afgerond, geeft u deze hieronder op. Hebt u een opleiding gevolgd die niet geaccrediteerd of erkend is, gaat u door naar vraag 4.b. Een opleiding wordt alleen meegerekend als u het bijbehorende certificaat meestuurt. Per opleiding kunt u 1 certificaat uploaden.
Bestond uw opleiding uit een zowel een basis- als een vervolgopleiding en hebt u hiervan aparte certificaten? Geef dan beide opleidingen op en upload zowel het certificaat van de basisopleiding als van de vervolgopleiding. Zonder certificaat wordt een opleiding niet beoordeeld.
Naam opleiding		afgesloten?	jaar afsluiting	toelichting (indien gewenst)	Certificaat uploaden
Kies opleidingCenter for Mindfulness (VS)Centrum voor Mindfulness (Amsterdam) BASISopleidingCentrum voor Mindfulness (Amsterdam) VERVOLGopleidingGentleminds, Instituut voor Mindfulness en CompassieHogeschool Utrecht post-HBO MindfulnessIAM (Instituut voor Aandacht en Mindfulness) GentInstitut für Achtsamkeit und StressbewältigungOxford University Master in MBCTRadboud UCM basisopleidingRadboud UCM vervolgopleidingRadboud UCM, postacademische opleiding mindfulnesstrainerSee True basismoduleSee True gehele opleidingstraject (alle modules)University of Bangor (Wales) Master		ja   nee
Kies opleidingArtevelde Hogeschool Gent post-graduaat MindfulnessCenter for Mindfulness (VS)Centrum voor Mindfulness (Amsterdam) BASISopleidingCentrum voor Mindfulness (Amsterdam) VERVOLGopleidingGentleminds, Instituut voor Mindfulness en CompassieHogeschool Utrecht post-HBO MindfulnessIAM (Instituut voor Aandacht en Mindfulness) GentInstitut für Achtsamkeit und StressbewältigungOxford University Master in MBCTRadboud UCM basisopleidingRadboud UCM vervolgopleidingRadboud UCM, postacademische opleiding mindfulnesstrainerSee True basismoduleSee True gehele opleidingstraject (alle modules)University of Bangor (Wales) Master		ja   nee

4.b Opleiding tot mindfulnesstrainer - overige opleidingen, cursussen en studiedagen Vult u hieronder overige opleidingen, cursussen en studiedagen in die u gevolgd hebt met betrekking tot het geven van mindfulnesstraining.
naam opleiding	afgesloten?	jaar afsluiting	aantal dagen of uren	certificaat
	ja   nee
	ja   nee
	ja   nee
	ja   nee

5. MBSR/MBCT
Hebt u als deelnemer de 8-weekse MBSR of MBCT training gevolgd ?		ja  nee
Zo ja, naam van de trainer?		Jaar waarin de training is gevolgd

6. Eigen beoefening
Mediteert u regelmatig?
	ja  nee
Zo ja, in welke traditie?
Zo ja, sinds hoeveel jaren?
Frequentie en duur van meditaties, gemiddeld per week (bijv. 5x per week 30 min.)

7. Gevolgde retraites
Volgens de lidmaatschapscriteria moet voor categorie 1 een 10-daagse stilteretraite zijn gevolgd in de afgelopen 4 jaar. Dit mag ook in 2 delen gevolgd zijn, van tenminste 5 etmalen per retraite. Voor categorie 1 moeten dit 7 retraitedagen zijn, die ook verdeeld mogen zijn over 2 retraites, waarvan de kortste retraite uit minimaal 3 etmalen moet bestaan. Alleen begeleide stilteretraites die gegeven zijn in de mindfulnesstraditie worden geaccepteerd.
Hebt u meditatieretraites gevolgd?	ja  nee
Zo ja, noem hieronder de meest recente (afgelopen 4 jaar) Vermeld per retraite: traditie en leraar. Wanneer u de retraite online hebt gevolgd, geef dit dan a.u.b. aan.	jaar gevolgd	aantal etmalen

8. Zelf gegeven MBSR/MBCT training
Hebt u zelf volledige MBSR of MBCT trainingen gegeven?		ja  nee
Zo ja, noem hieronder de laatste trainingen. Wanneer u training hebt gegeven in een duo, geef dan uw rol aan.
Plaats	jaar	rol
		n.v.t. (geen duo)hoofdtrainerassistent-trainer
		n.v.t. (geen duo)hoofdtrainerassistent-trainer
		n.v.t. (geen duo)hoofdtrainerassistent-trainer

9. Supervisie
Hebt u supervisie gevolgd over een zelf gegeven MBSR of MBCT training ? Zo ja, geef de naam van de supervisor, het jaar waarin de supervisie werd gegeven en het aantal uren dat supervisie werd gegeven.
Naam supervisor	jaar	aantal uren

10. Indien u zelf geen MBSR of MBCT trainingen geeft, kunt u aangeven op welke manier u gebruik maakt van mindfulness in uw huidige werkzaamheden?

11. Eigen cursusmateriaal
Hebt u eigen cursusmateriaal (cd′s, werkmap) ontwikkeld?		ja  nee
Zo nee, welk of wiens materiaal gebruikt u in uw trainingen?
Hebt u de algemene voorwaarden gelezen en verklaart u zich daarmee akkoord? ja
Voor u het formulier verstuurt: Hebt u al uw relevante opleidingen en certificaten toegevoegd? Na verzending krijgt u een automatische bevestiging met daarbij de factuur voor de betaling van de inschrijfkosten. Ontvangt u deze niet? Neem dan contact op met het secretariaat via info@vmbn.nl. Uw aanvraag wordt in behandeling genomen na betaling van de inschrijfkosten. Krijgt u na verzending een foutmelding te zien? Laat het ons dan weten, zodat we kunnen nagaan of er iets mis is gegaan.